Toezicht op transities en innovaties

Op 7 september 2023 heb ik de opleiding van de NVTZ gevolgd: “Toezicht op transities en innovaties“, in het kader van mijn permanente educatie als toezichthouder in de zorg. Het betreft een eendaagse opleiding met vijftien deelnemers en een docent in een hotel in Amersfoort. Fijn om een dag de financiële dienstverlening te laten voor wat het is en me bezig te houden met een belangrijk maatschappelijk vraagstuk: hoe krijgen we de transitie in de zorg op gang en wat is mijn rol daarin als toezichthouder?

Transitie in de zorg komt nauwelijks op gang

Volgens een recent onderzoek van het Zorginstituut Nederland waarderen Nederlanders van 18 jaar en ouder de kwaliteit van de zorg gemiddeld met een rapportcijfer van een 7,3. Zeven op de tien vinden dat de zorg anders georganiseerd moet worden om de stijgende kosten tegen te gaan. Ruim vier op de tien zijn echter niet bereid iets meer zorgpremie te betalen als daarmee de zorg voor hen goed blijft, een kwart is daartoe wel bereid. Zeven op de tien zijn (ook) niet bereid een eigen bijdrage te betalen voor een bezoek aan de huisarts om de zorg daarmee betaalbaar te houden. Een meerderheid vindt dat de focus in de zorg meer moet komen te liggen op ‘voorkomen’ in plaats van op ‘genezen’.

Dus betere en andere zorg maar tegen gelijkblijvende kosten…

Het personeelstekort in de zorg is groot. De zorgkosten nemen nog steeds jaarlijks toe. Nederland vergrijst in rap tempo verder. Ofwel, de betaalbaarheid en toegankelijkheid van de zorg staat onder druk. De patiënt of cliënt verwacht kwaliteit en persoonlijke aandacht én de beste medische oplossingen.

Thans is de zorg systemisch georganiseerd langs de as van financieringsstromen, indicerende instanties en van elkaar losstaande zorgdomeinen. De focus ligt in het huidige bestel meer op het genezen of herstellen en minder op het voorkomen van ziekten. Als de zorg meer gericht zou zijn op preventie (positieve gezondheid), dan zou minder geld nodig zijn voor specialistisch-curatieve zorg. Bij een preventief zorgbeleid zal de patiënt of cliënt een hogere kwaliteit van leven ervaren en een sterkere individuele veerkracht bij ziekte.

Als de de care en cure zorgaanbieders beter met elkaar samenwerken, kan passende zorg worden gegeven aan patiënt en cliënt. En wanneer zorgaanbieders en gemeenten beter met elkaar samenwerken, kan een betere keuze worden gemaakt tussen begeleiding in het sociale domein of behandelingen in het medische domein. Dit gebeurt echter niet of nauwelijks.

Uit het visiedocument Mensenzorg blijkt de weerbarstigheid van het op gang brengen van transitie.

De zorgsector raakt in zichzelf gekeerd en heeft een imagoprobleem. Veel goeds in de zorg is vrijwel onzichtbaar voor de buitenwereld, maar de problemen worden juist wel steeds zichtbaarder. Tegelijkertijd gaat de zorg maar nauwelijks de maatschappelijke dialoog aan. Veel verzorgers, artsen en managers vinden dat ook moeilijk. De sector moet steeds meer mensen werven, maar weet steeds minder mensen voor zich te winnen. Daardoor neigt men soms naar het inzetten van lager gekwalificeerd personeel. Hiermee komt de sector in een vicieuze cirkel, doordat de status van verzorgers verder wordt verlaagd en de mogelijkheden om de werkvloer veel eigen ruimte te geven worden verkleind.

Het roer moet om

Dat het roer om moet, zal voor eenieder helder zijn. Maar hoe dan? Wat kan ik doen als toezichthouder in de ouderen- en verpleegzorg?

De vereniging voor toezichthouders in de zorg, NVTZ, biedt over dit thema een opleiding aan: toezicht op transities en innovaties. De NVTZ schetst de context bij de opleiding (o.a.) als volgt:

(…) De bevolking vergrijst en de multimorbiditeit neemt toe. De decentralisaties zijn een feit. Het beroep dat de bevolking op zorg doet neemt nog altijd toe. Tegelijkertijd nemen de beschikbare middelen voor zorg af. Vraagstukken, discussies en dialogen over concentratie en groei, over regie bij patiënten/cliënten, over het dienstenaanbod en over nieuwe vormen van samenwerking zijn aan de orde van de dag. De discussies in de samenleving spelen volop over de invulling van zorg en welzijn. Dit alles heeft zeer veel impact op de individuele zorgorganisatie. Zowel qua benodigd dienstenaanbod als qua structuur en (netwerk)organisatie (…).

(…) Door de productiedwang heeft ‘rijke zorg’ geen prioriteit bij collega’s en leidinggevenden. En ook de protocollen, richtlijnen en verantwoordingsmethoden rekenen hier niet op af. Te vaak wordt de professional gezien als iemand die volgens protocol handelingen verricht. Professionals worden vaak niet ‘gecoached’ en ondersteund, maar juist gecontroleerd en ‘beheerst’. Veel traditionele zorgorganisaties werken nog met organisatiemodellen uit het industriële tijdperk (…).

(…) Collectieve waarden zoals doelmatigheid, efficiency en geld verdrukken individuele waarden zoals aandacht, warmte en vertrouwen. Paradoxaal genoeg worden door deze onbalans uiteindelijk die systeemdoelen ook niet gehaald (…). Concluderend kunnen we stellen dat het systeem belangrijker is geworden dan de mens; dat beheersen belangrijker is geworden dan leven en dat cijfers belangrijker zijn geworden dan mensen. Het zorgsysteem is – ondanks alle goede bedoelingen – een moloch op lemen voeten geworden.

Stijgende uitgaven voor zorg

De uitdaging voor het instandhouden van een goede zorg is niet alleen een vraagstuk van de sector zelf maar is ook een politiek-economisch vraagstuk. Hoeveel meer extra geld kan Den Haag nog steken in de zorg? Hoeveel extra miljarden euro’s kunnen worden besteed zonder dat het economisch-fiscale draagvlak van de Nederlandse economie wordt uitgehold? Hoewel de financieel-economische aspecten van het transitievraagstuk tijdens de opleidingsdag niet aan de orde kwamen, was ik nieuwsgierig naar de data. Onderzoek door het CBS (2022) geeft meer achtergrondinformatie.

In de eerste twee decennia van de 21e eeuw zijn er twee momenten geweest die een zeer grote impact hebben gehad op het zorgstelsel, in het bijzonder op de financiering van zorg en welzijn. De eerste is de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006, met verzekeringsplicht voor bijna alle Nederlanders, acceptatieplicht voor verzekeraars, en het definitief verdwijnen van het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars. De tweede is de decentralisatie van veel soorten zorg naar de gemeenten in 2015. De invoering van de Zorgverzekering betekende dat vanaf 2006 nagenoeg iedere ingezetene van Nederland voor ziektekosten van geneeskundige zorg was verzekerd. (bron: CBS).

Twintig jaar geleden werd er minder uitgegeven aan zorg en welzijn dan tegenwoordig, in verhouding tot het bruto binnenlands product (bbp). Sinds 2000 zijn de uitgaven toegenomen van 10 procent van het bbp tot 14,5 procent in 2020.De groei van de uitgaven aan zorg en welzijn was dus uiteindelijk groter dan de groei van het bbp. Het bbp nam in totaal met 77 procent toe tussen 2000 en 2020, de uitgaven aan zorg en welzijn namen dubbel zo veel toe, met 156 procent. Ook in volume – gecorrigeerd voor prijsstijgingen – namen de uitgaven aan zorg en welzijn harder toe dan het bbp, en wel met 77 procent en 30 procent (periode 2000–2019) (bron: CBS).

 

 

Van de rijksbegroting wordt in 2022 circa 27% van de beschikbare middelen besteed aan de zorg. Dat komt overeen met € 95 mrd op jaarbasis.

Ter vergelijking: in 2000 werd ƒ 56 mrd (dat is € 25,4 mrd) aan de zorg besteed. De zorguitgaven zijn dus flink gegroeid. Dat heeft te maken met inflatie (alles wordt met de jaren duurder en de inkomsten en uitgaven van de overheid groeien hierin mee). Er zijn meer mensen die aan de zorg bijdragen en die zorg afnemen (de bevolking is gegroeid). Daarnaast is er sprake van vergrijzing. En een hoogwaardiger niveau van zorg leidt tot meer zorgaanbod (meer soorten zorgproducten). Dit alles leidt tot een hogere zorgbesteding.

Wanneer komt een plafond voor de zorguitgaven in zicht? Dat is een politieke keuze. Uiteindelijk bepaalt het economisch draagvlak wat de financiële mogelijkheden zijn. Afgezet tegenover andere Europese landen valt Nederland niet uit de toon. Op de zesde plaats staat Nederland in vergelijking met 10 omliggende landen (peiljaar 2020). Ik had verwacht dat Nederland relatief duur zou zijn maar we zijn dus een goede middenmotor. Dat is m.i. goed nieuws. Anderzijds wil dit niet zeggen dat de uitdagingen in de zorg om een louter financieel antwoord vragen. Er is meer nodig.

NVTZ Opleiding ‘Toezicht op transities en innovaties’

Terug naar de opleiding: de opleiding ‘Toezicht op transities en innovaties’ wordt gegeven door Jord Neuteboom. Hij is een ervaren transitiemanager, zowel internationaal (energiesector in Oost-Europa) als nationaal (duurzaamheidsdomein, de Nederlandse gezondheidszorg). Vanuit het transitieadviesbureau Viatore begeleidt hij al 20 jaar radicale transitieprogramma’s in de praktijk (zoals voor de langdurende zorg TPLZ) en ondersteunt hij zorgaanbieders, overheden en zorgverzekeraars in beleidsvorming en transitietrajecten. Hij doceert (o.a. bij Erasmusuniversiteit/DRIFT, Centrum voor Zorgbestuur, Avicenna ) en is in de zorgtransitie sparringpartner op bestuurlijk niveau.

Neuteboom geeft een overzicht van de omvang van de diverse transitievraagstukken  in het maatschappelijk domein. Twee voorbeelden.

1. De transitie van een aanbodgestuurde zorg naar een vraaggestuurde zorg is een van de belangrijkste maatschappelijke transities in Nederland. In een aanbodgestuurde zorg worden zorgdiensten aangeboden op basis van wat er beschikbaar is, in plaats van op basis van wat de patiënt nodig heeft. Dit kan leiden tot inefficiënties en een gebrek aan aansluiting bij de behoeften van de patiënt. In een vraaggestuurde zorg worden zorgdiensten aangeboden op basis van wat de patiënt nodig heeft. Dit vereist een andere manier van denken over zorg, waarbij de patiënt centraal staat. Het vereist ook een andere manier van organiseren van zorg, waarbij zorgverleners, zorgverzekeraars en andere partijen samenwerken om de beste zorg voor de patiënt te leveren. Buurtzorg is een goed voorbeeld van een andere manier van zorgbenadering. Het vernieuwende van de Buurtzorg aanpak is de gehele organisatie inrichten op een nieuwe visie op de begrippen ‘zorgvraag’ en ‘zorgorganisatie’. Buurtzorg gaat uit van de behoeften, mogelijkheden, wensen en voorkeuren van de cliënt (zorgvraag) en van de professionaliteit, regie en autonomie van de wijk verpleegkundige(zorgorganisatie), ingebed in moderne organisatieprincipes. Beide visies worden als nieuwe werkwijze ingebed in het ‘informele’ netwerk rondom de cliënt (gezin, vrienden, buurt) en in het ‘formele’ netwerk rondom de zorgverlener (huisarts, welzijn, eerste- en tweedelijn). Deze netwerken functioneren optimaal door in teams, op het niveau van de wijk, de zorg te organiseren (bron: mensenzorg).
2. De transitie van afvalbeheersing naar grondstoffenbeheer: in een traditioneel afvalbeheersysteem wordt afval gescheiden en verwerkt tot compost, energie of andere producten. In een grondstoffenbeheersysteem wordt afval zoveel mogelijk hergebruikt om nieuwe producten te maken. Dit vereist een andere manier van denken over afval, waarbij afval wordt gezien als een waardevolle grondstof die niet verloren mag gaan. De transitie van afvalbeheersing naar grondstoffenbeheer heeft een aantal voordelen. Het kan helpen om de hoeveelheid afval te verminderen, het kan de afhankelijkheid van fossiele brandstoffen verminderen en het kan leiden tot nieuwe economische kansen.

Door te kijken naar gelijksoortige ontwikkelingen in andere werkvelden geeft de opleiding een stimulans aan mij als toezichthouder om mijn denkkader aan te passen. Er is meer mogelijk dan ik denk. Ik hoeft het wiel niet opnieuw uit te vinden.

Onder het motto ‘we weten samen meer dan alleen’ brengen de deelnemers hun eigen casuïstieken in. Het is duidelijk dat transitievraagstukken volop bij de aanwezige zorgaanbieders spelen. Een gemeenschappelijk kenmerk van de genoemde transities is dat het ‘zorgsysteem’ moet kantelen van een op aanbod gefixeerde zorg naar een flexibele vraaggestuurde zorg.

Transitie is een complex proces

De transitie in de zorg is echter een complex proces dat tegen een aantal uitdagingen aanloopt:

• Inefficiënties en verspilling: De huidige zorg is vaak inefficiënt en verspillend. Dit komt doordat zorgdiensten vaak worden aangeboden op basis van wat er beschikbaar is, in plaats van op basis van wat de patiënt nodig heeft.
• Belemmeringen in de samenwerking: De zorg wordt geleverd door een groot aantal verschillende partijen, zoals ziekenhuizen, huisartsen, apotheken en zorgverzekeraars. Deze partijen hebben vaak verschillende belangen en doelstellingen, wat kan leiden tot belemmeringen in de samenwerking.
• Onvoldoende financiering: De transitie in de zorg vraagt om investeringen in nieuwe technologieën, innovatieve zorgmodellen en capaciteitsversterking. Deze investeringen zijn vaak niet beschikbaar, waardoor de transitie wordt vertraagd of zelfs stagneert.
• Weerstand: De huidige betrokken zorgpartijen (zorgverleners, zorgverzekeraars, zorgbemiddelaars, toezicht, overheid) hebben weerstand tegen verandering, onzekerheid over de toekomst en gebrek aan vertrouwen in de effectiviteit van de transitie.

Door deze uitdagingen is het moeilijk om de transitie in de zorg te laten slagen. Er is een gezamenlijke inspanning nodig van alle betrokken partijen om de transitie te versnellen en te slagen. Dat kan maar dat vraagt om verdieping in elkaars taal en het snappen van de achterliggende doelen of filosofie van de ander.

De kans op succes van een transitie in de zorg wordt verhoogd wanneer volgende aanbevelingen worden gevolgd:

• Focus op de patiënt: De transitie moet worden gericht op het verbeteren van de zorg voor de patiënt. Dit betekent dat de patiënt centraal moet staan in de zorgverlening en dat de zorg moet worden afgestemd op de behoeften van de patiënt.
• Versterk de samenwerking: De samenwerking tussen de verschillende partijen in de zorg moet worden versterkt. Dit kan worden gedaan door het creëren van gemeenschappelijke doelen en doelstellingen, het delen van informatie en het oplossen van conflicten.
• Zorg voor voldoende financiering: De transitie vraagt om investeringen in nieuwe technologieën, innovatieve zorgmodellen en capaciteitsversterking. Deze investeringen moeten worden gefinancierd door de overheid, zorgverzekeraars en andere partijen.
• Overwin de weerstand: De weerstand tegen de transitie moet worden overwonnen. Dit kan worden gedaan door het voeren van open en transparante communicatie, het bieden van ondersteuning en het creëren van vertrouwen.
• Denk buiten de gebaande paden (’think out of the box’):
  • Maak ruimte voor creativiteit: creëer een omgeving waarin mensen zich vrij voelen om nieuwe ideeën te delen, ook als deze ideeën misschien niet meteen als haalbaar worden gezien.
  • Hanteer verschillende perspectieven: stimuleer betrokkenen om vanuit verschillende perspectieven naar problemen te kijken. Dit kan helpen om nieuwe inzichten te krijgen.
  • Experimenteer: Wees niet bang om te experimenteren met nieuwe ideeën. Dit is de enige manier om te weten of ze werken.
• Ontregelen: Elke regel is ook een schot. Een schot tussen verschillende vormen van zorg. Ontregeling kan door regelingen samen te voegen, financiering meer op hoofdlijnen te verstrekken, door op alle niveaus de vrijheid van de werkvloer om samen met de cliënten
  zorg vorm te geven, en te leren waar zelfregeling, de regeling door stelsels of procedures kan vervangen. Naast regels die de zorg verschotten, moeten we ook de schotten tussen zorg en andere sectoren proberen te ontregelen. Financieringsstromen voor zorg en ‘niet-zorg’ moeten gemakkelijker gecombineerd kunnen worden (bron: mensenzorg). Iets ontregelen klinkt simpel maar kan weerbarstig zijn. Bereid je voor op het feit dat ‘het systeem gaat terugvechten’. Ontregelen vraagt dus om moed. En dat begint bij het ontregelen van processen die een transitie in de weg kunnen staan. In het boek De Nieuwe Voorzitter geeft de auteur aan hoe je besprekingen met multidisciplinaire vraagstukken kunt leiden. Ontregelen is een van de vijf instrumenten die je (als voorzitter) kunt inzetten om nieuwe inzichten op tafel te krijgen. Dat kan van pas komen wanneer je als trekker of voorzitter met partijen aan tafel zit die hun eigen denkkaders opzij moeten zetten om open te staan voor een transitievraagstuk.

Inzichten en reflecties

We zijn de opleidingsdag gestart door in kleine werkgroepen na te denken over de omschrijving van een transitie. In mijn groep komen we tot een naar mijn idee goede omschrijving van transitie:

Het buiten de gebaande paden treden door sectoroverschrijdende, regionale samenwerking die wordt ondersteund door digitalisering en door het activeren van de patiënten en cliënten en hun omgeving.

De volgende inzichten en reflecties uit mijn aantekeningen deel ik hieronder:

• Zet de beste mensen in op transitie. Dat ziet de organisatie en geeft het vertrouwen dat de transitie kan slagen.
• “Overal waar disbalans is, ontstaan sociale problemen.”
• “Hiërarchische harkjes kunnen niet met elkaar samenwerken.”
• Een transitie is iets anders dan innovatie. Transitie is een paradigma verandering. Het systeem gaat om.
• Wanneer verschillende sectoren op basis van gemeenschappelijke waarden in gesprek gaan, dan ontstaat een voedingsbodem voor transitie waarin nieuwe concepten kunnen worden ontwikkeld.
• Transitie governance: Compositie x Innovatie = Agility.
• Neem als RvT – als team – tijd voor reflectie, op wat je ziet (in de organisatie, de omgeving, de regio, het vak, de markt) en destilleer heruit de ijkpunten voor je visie op toezicht.
• Grijp in als het nodig is.
• Leer van de casus Proeftuin Ruwaard met inspirerende voorbeelden van anders denken, doen en leren door:
  • anders samen te werken,
  • stimuleren van inbreng door bewoners,
  • flexibel de geldstromen aan te wenden die passen bij de behoeften,
  • door organisaties zo in te richten dat zij beter kunnen doen wat nodig is.
• Blijf de ubuntu-vraag stellen (zie ook mijn blog hierover):
  • wat wil je?
  • wat kan je?
  • wat heb je nodig?
  • (hoe kan ik je helpen?)

Ik kijk terug op een inspirerende dag met interessante deelnemers en leuke waardevolle gesprekken.

In het kader van de Tweede Kamer verkiezingen heeft NOS een achtergrondrubriek over het thema Zorg opgesteld. De toestand van de Zorg wordt in vogelvlucht belicht.